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浅析管理式医疗保险的发展及对我国的启示

发布时间:2018-01-24

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摘要:随着医疗保险的逐步普及和完善,各国都面临着医疗保险费用的不合理增长的问题。对于如何破解这一世界性难题,各国进行了多年不懈的努力探索,其中管理式医疗保险取得的成就备受瞩目。因此,了解并掌握应用管理式医疗保险,对于我国医疗改革及医疗保险的发展有着极其重要的作用。

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关键词:管理式医疗保险;健康维护组织;发展模式

一、管理式医疗保险概述
管理式医疗保险(Managed Care)发展至今已有三十余年,但是业内和学术界对管理式医疗保险尚无公认的标准定义。笔者认为,管理式医疗保险的实质就是将医疗机构、商业保险机构、医疗保险购买者通过一定的方式结合,集融资和供应、医疗与保险为一体,为被保险人提供医疗服务兼保险业务,以减少医疗支出的运营管理模式。其各种定义虽表述上有出入,但并不影响其功能的发挥和作用的实现。
健康维护组织(HMO)是管理式医疗保险的第一种形式。部分学者在谈及管理式医疗保险的发展时,将1910年在华盛顿塔科马成立的西部诊所(the Western Clinic)视为第一例:人们每月交纳0.5美元的“保费”,即可享受该诊所提供的各种医疗服务,而诊所则以此来保证其就诊病人的数量和每月收益。类似的组织在塔科马得到发展,随后伸延至俄勒冈州和华盛顿州的其他地区。之后,管理医疗保险又以预付式集体从业(prepaid group practice)、团体卫生组织、卫生联合会、健康保险计划等形式出现。
1973年,美国国会通过健康维护组织法案,限制医疗服务,控制不断上升的医疗支出。该法案的颁布是管理式医疗保险模式迅速发展的起点。之后,为进一步地遏止医疗费用膨胀,又能使劳动者有资格享受必要的健康保险待遇,1992 年,美国推出了医疗保险管理化,即管理式医疗的改革方案。于是,不必要的昂贵的治疗或手术就会被严格控制并且减少,而消费者的医疗保险费也就会随之降低。据美国卫生部公布的数据,采用管理式医疗保险模式比传统按项目付费的医疗保险能节约10—40%的成本,其中费用节约主要来自于住院费环节,相比传统保险模式降低约30%1。 论文代写
近年来,管理式医疗保险模式在美国、加拿大等国家和地区发展迅速。目前已有多本为管理式医疗保险提供临床医学信息的杂志,如:美国管理医疗日报(the American Journal of Managed Care,AJMC)、管理医疗保险杂志(Managed Care Magazine),以及各种关于管理式医疗保险的专著。健康管理组织逐渐取代了美国部分的医疗保险,管理式医疗保险则已经成为健康保险计划的主要部分:2002年其所占比例已达95%。保险费收入呈现增长趋势,参与人数和密度逐年上升:2008年7月,全美总共有577个健康维护组织(HMOs) , 合计6449万会员2。下图显示了美国各州所拥有的HMO机构的个数。 简历大全 /html/jianli/

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